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挑战“生命禁区”,第一医院完成复杂脑干手术
发布时间:2020-07-11稿件来源:第一医院 点击次数:字体大小:

30岁的李女士和丈夫一起经营着一个早点摊。像往常一样,李女士凌晨4点起来准备生意,突然手里的擀面杖握不住了掉在地上,左半边身子发软,以为是劳累过度,就回家休息。结果发现不仅肢体无力没有改善,反而越来越重,还出现吞咽困难,说话也不利索了。丈夫见状赶紧送李女士到山西医科大学第一医院就诊。

经询问病史、仔细查体和完善检查,苗旺博士考虑李女士为延髓腹侧海绵状血管瘤伴出血,遂收入神经外科住院。李女士一年多以前曾有过脑干出血的病史,就诊于省内其他医院,当时被主管医生明确告知延髓为生命禁区,不能手术,建议保守治疗。由于病变位于脑干深部且压迫着脑干,稍有损伤就有可能发生呼吸抑制、大小便失禁、高位截瘫甚至猝死。李女士此次为第二次出血,出现了明显的神经功能障碍,且呈进行性加重。“是瘫了再做手术,还是手术后瘫了再回去?”成为李女士一家面临的困境,经过深思熟虑,李女士选择了在山西医科大学第一医院神经外科接受手术治疗。

近年来,随着对脑干解剖、功能的认识不断提高,神经外科医生已经开始通过脑干安全区或者病变突破脑干区进行手术治疗。脑干进一步分为中脑、桥脑和延髓三个部分,其中延髓位于脑干最下端,上接桥脑,下接颈髓,控制着人的呼吸、心跳、四肢运动感觉等关乎性命的功能,也是后组颅神(舌咽、迷走、副及舌下神经)发出的地方。李女士出现的言语含糊、声音嘶哑、吞咽困难、构音障碍、左侧肢体偏瘫、偏麻、伸舌右偏就是延髓腹侧病变的典型症状。

苗旺博士将李女士的情况提请全科疑难病例讨论,神经外科主任王宏勤教授认为该病例诊断明确,符合脑干海绵状血管瘤的手术指征:进行性神经功能障碍、反复出血、病灶增大。建议手术通过相对安全的路径即远外侧髁上入路——经前外侧沟到达病灶,术后患者的功能障碍可能会有所改善。此外考虑患者为年轻女性,对美观的要求较高,传统远外侧入路切口大而且暴露在头发之外,要求在不影响手术质量的前提下,尽量将切口隐藏在发际内。同时利用神经导航实时定位、术中电生理监测,最大程度提高手术的精准度与安全性。

脑干海绵状血管瘤伴出血的手术时机也很有讲究,并非越快越好,最佳手术时机在出血后的第三周。手术如期进行,做S型切口,完全位于发际内,不会影响患者容貌。根据术前影像检查提示,选取延髓前外侧沟、椎动脉与舌下神经交汇点的外侧为脑干切入点。由于延髓受损对患者呼吸、心率影响极大,稍有不慎就会出现呼吸心跳骤停。王宏勤教授极其耐心仔细,与助手苗旺博士、神经电生理监测医生王欢、麻醉医生杨静、手术室护士韩婷一起,从患者体位摆放、头架安置、电生理监测及导航设备调试到最后患者麻醉苏醒,全程参与指导,共计耗费十余小时,不仅完全切除肿瘤,且术中未出现电生理监测异常及呼吸、心率的显著变化。术毕患者即刻清醒,自主呼吸恢复。

由于是接台手术,结束时已经凌晨3点。术后第2天,复查头颅CT,术区无出血,延髓形态恢复,患者精神状态明显好转,拔除气管插管,转入普通病房。术后第5天,患者经口饮食改善,言语较前清晰,拔除留置了20天的胃管,并开始早期床旁肢体康复训练。第10天时,患者左上肢肌力由术前的0级(瘫痪)提高到2-3级(可抬离床面),左下肢肌力亦改善,可下地走路。后患者转入康复科进一步进行肢体锻炼及言语、吞咽训练。
山西医科大学第一医院神经外科是山西省神经外科的发源地,始终贯彻“敬畏生命,救死扶伤”的核心理念,源源不断地为全省乃至全国培养输送神经外科人才,保持着对国内外神经外科领域最新研究成果和技术的学习与实践,尤其面对疑难病例时,屡屡通过仁爱之心和精湛医术给绝望中的患者带来新的希望。

(图文/王明宇)

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