叶酸缺乏增加了高级别宫颈上皮内瘤变的发生和进展的风险
宫颈癌是威胁全球女性健康的第四大常见恶性肿瘤。 2020年预计全球宫颈癌有604,127例新发病例和341,831例死亡病例，在低、中等发展水平的国家中，宫颈癌的新发病例数和死亡病例数均在女性恶性肿瘤居第二位。山西省已成为我国宫颈癌的重灾区。据文献报道，山西省阳城县2003-2007年宫颈癌发病率78.23/10 万、2005年宫颈癌死亡率为25.07/10 万，均远高于全国的平均水平。山西省如此高的发病率有无特殊的地域因素值得研究。为此2014年6月由山西医科大学第二医院为主的项目组在山西省启动了一项基于大规模的以社区和医院为基础相结合的宫颈癌筛查项目的前瞻性队列研究（山西CIN队列研究），目的是明确宫颈上皮内瘤变 (cervical intraepithelial neoplasia, CIN)的主要危险因素。
流行病学和实验研究已经明确表明，持续感染高危人乳头瘤病毒 (high risk human papillomavirus, HR-HPV) 是导致CIN 和宫颈癌的主要原因。与HR-HPV感染相关的主要危险因素，如过早发生性行为、性伴侣数量增多、多产、长期使用口服避孕药、吸烟和饮酒等与CIN和宫颈癌风险增加有关。越来越多的研究表明营养状态，特别是叶酸状态，通过DNA甲基化和合成在宫颈癌发生过程中发挥重要作用。尽管既往已有文献报道了叶酸缺乏与宫颈癌风险增加之间的联系，但由于缺乏大规模的、以人群为基础的、控制HPV感染和其他主要危险因素的前瞻性队列研究，截止目前有关叶酸与CIN和宫颈癌的因果关系仍未完全明确。山西医科大学第二临床医学院妇产科郝敏教授团队前期在山西 CIN 队列中进行横断面分析提示血清叶酸浓度的升高与高级别CIN 风险之间的呈负相关，研究成果已于2018年发表在Am J Clin Nutr (IF: 6.549, 中科院一区)。 在前期研究基础上，课题组利用队列基线数据，分析以下因素在人群中横断面关系: RBC叶酸浓度和CIN级别的关系；在CIN不同级别中RBC叶酸浓度和HR-HPV感染的交互作用；RBC和血清叶酸浓度与HR-HPV感染的关系。并采用巢式病例对照研究设计，进一步评估了红细胞叶酸浓度与CIN1进展之间的关系。该研究成果于2022年以“Associations of RBC and Serum Folate Concentrations with Cervical Intraepithelial Neoplasia And High-Risk HPV Genotypes in Female Chinese Adults”为题发表于The Journal of Nutrition (SCI IF: 4.798 中科院二区 Top期刊 )上。
该研究结果显示：
1. 在调整潜在危险因素后，观察到红细胞叶酸浓度与不同CIN级别风险均呈负相关。与第四四分位数的红细胞叶酸浓度相比，第三四分位数调整后的CIN风险为1.5(1.16-1.94)，第二四分位数的风险为1.39(1.08-1.8)，第一四分位数的风险为2.28(1.77-2.93) (Ptrend < 0.01)。在CIN1、CIN2+、CIN2和CIN3+组中均观察到类似的负向关系。HR-HPV感染明显增加了不同CIN级别的风险。
图1红细胞叶酸和高危型HPV感染与宫颈上皮内瘤变（CIN）风险之间的关系(n = 2304)
调整模型: 包括调整了年龄、教育年限、年收入、吸烟、饮酒、首次性生活年龄、产次和口服避孕药。另外，红细胞叶酸的分析调整了HR-HPV感染，且HR-HPV的分析调整了红细胞叶酸。
2. 运用限制三次样条分析方法，我们观察到红细胞叶酸浓度与CIN1风险之间存在显著的非线性剂量反应关联(Poverall < 0.001，Pnonlinearity = 0.039)，而CIN2+则存在负向线性关联(Poverall < 0.001，Pnonlinearity = 0.969)
图2 2304名女性中红细胞叶酸浓度与宫颈上皮内瘤变风险的剂量反应关系
运用限制三次样条分析方法，图红色区域表示95%置信区间(95%CI)。调整了年龄、教育程度、年收入、吸烟、饮酒、初次性交年龄、产次、口服避孕药和HR-HPV感染。
3. 红细胞叶酸与HR-HPV感染之间存正相加交互作用，影响了CIN2+的风险(Pinteraction＜ 0.01)。但在CIN1组中未观察到红细胞叶酸与HR-HPV感染之间正相加交互作用(Pinteraction = 0.230)。与红细胞叶酸浓度最高且HR-HPV感染为阴性的女性相比，红细胞叶酸浓度最低且HR-HPV感染为阳性的女性中CIN2+的发生率最高 (OR = 12.96; 95% CI: 6.67-25.19)。
图3 红细胞叶酸和高危型HR-HPV感染之间的交互作用对CIN1和CIN2+风险的影响。OR值为调整年龄、教育程度、年收入、吸烟、饮酒、初次性交年龄、产次和口服避孕药后。
4. 在调整年龄、教育程度、年收入、吸烟、饮酒、初次性交年龄、产次和口服避孕药后，我们没有观察到红细胞和血清叶酸浓度与整个队列人群和CIN不同组别（包括CIN1、CIN2和CIN2+）的HR-HPV患病率之间的关系具有统计学意义。
5. 在巢式病例对照研究中，以CIN1进展者为病例组，以CIN1消退者为对照组。我们发现：与第四四分位数的红细胞叶酸浓度相比，第一四分位数的患者发生 CIN1进展为CIN2的风险显着增高（OR = 3.86，95% CI：1.01-14.76）。红细胞叶酸浓度每增加一个单位，CIN1进展为CIN2的风险就降低33%（OR = 0.67 95%CI: 0.46-0.99）。
图4 在巢式病例对照研究中红细胞叶酸与CIN1进展为CIN2的风险
研究结论：
在这项大规模的基于人群的前瞻性队列研究中，我们分析了叶酸状态与CIN和HR-HPV感染风险之间的关系，同时本研究过程中控制了可能的混杂因素。我们的结果证实叶酸缺乏增加了高级别CIN的发生和进展的风险，提示在叶酸缺乏女性中给予补充叶酸可能有助于预防高级别CIN的发生，进而降低叶酸缺乏女性的宫颈癌发病率。鉴于在宫颈癌负担较重的低、中等收入国家，全面引入HPV疫苗的接种仍然较大障碍，在女性中补充叶酸的经济效益可能超过其营养价值。关于叶酸状态和叶酸补充的安全剂量与宫颈癌风险之间的关系还需要更多的研究来证实。
山西医科大学第二临床医学院郝敏教授为本研究的通信作者，博士生王伟为本研究论文的第一作者，香港中文大学杨爱民为本研究论文共同第一作者，该研究得到卫健委行业专项、国家自然科学基金的支持。
