委托书

山西医科大学档案馆：

本人___________，身份证号/护照号____________________________，因_______________________________________________  需要，办理__________                             _材料。现委托___________，身份证号/护照号____________________________，前往办理。由此产生的一切后果，皆由本人承担。

                                委托人签字：              年    月    日

                                被委托人签字：            年    月    日

注：委托人需补充以下信息：

姓名：                学院：                学历：                专业：              学号：                

班级：                高考生源地（省）：              入学年份：                 毕业年份：