特发性黄斑裂孔手术前后黄斑区微结构及血流灌注与视功能关系的研究

特发性黄斑裂孔（Idiopathic Macular Hole, IMH）是指原因不明的黄斑中心凹的全层神经上皮层的缺失，是一种常见于老年女性的视功能异常疾病 。它的发病机制至今未完全明确，最初是从机械力学角度的研究，研究认为其发病机制主要是由于玻璃体对黄斑区视网膜的前后方向的牵引力所引起的，但是随着研究的进一步深入，发现此假想与临床中的实际现象并不完全相符。后来经过Gass不断的临床研究，又提出了一个目前被学界广泛认可新的观点，即认为特发性黄斑裂孔的重要发病机制是由于后极部玻璃体及内界膜对黄斑区视网膜切线方向的牵引力，是其主要发病原因。随着学者们对IMH的进一步深入及多角度的研究，发现有一部分患者在已经切除玻璃体及剥除内界膜组织的情况下，又再一次出现了黄斑裂孔，这种现象就提示我们在Gass理论之外（即牵引力），还可能存在着影响黄斑裂孔发生的其他影响因素。黄斑中心凹作为视功能最重要的部位，其位于视网膜后极部黄斑区，视网膜的毛细血管网到此形成拱环折回，循环末梢形成相对缺血区域，我们称其为中心凹无血管区（FAZ）。而该区域下方的脉络膜毛细血管的血液供应非常强大，且流速较快，管径粗大。黄斑裂孔术后随着裂孔的解剖愈合，黄斑区微结构将如何修复，且与视功能恢复的相关性也是现今研究的热点，也是我们眼科医生所迫切想要了解的内容。本研究主要对特发性黄斑裂孔眼，术后裂孔的解剖闭合情况，黄斑区微结构椭圆体带的愈合情况做了研究，以及各个参数与视功能恢复的相关性，并用多焦ERG(mfERG)验证随着视网膜解剖结构的恢复，视功能的恢复情况又如何？同时在形态学及功能学的研究基础上，深入研究了特发性黄斑裂孔眼术前术后各时间点的视网膜和脉络膜的血流灌注动态变化以及脉络膜的厚度变化，探讨视网膜和脉络膜的血流循环对特发性黄斑裂孔形成和愈合的影响，为深入理解特发性黄斑裂孔的发生发展机制提供理论依据，寻找影响特发性黄斑裂孔术后恢复的相关因子；对特发性黄斑裂孔眼与对侧眼及正常眼的相关指标进行比较，对特发性黄斑裂孔的发生发展提出一些预测指标。

此研究为前瞻性的临床对照研究，入组为在2020年1月至2021年12月期间，在山西省眼科医院确诊并接受手术治疗的单眼IMH患者，纳入IMH 眼25例25眼，对侧眼25例做为健眼组。另外正常对照组选择年龄、性别及基线视力等条件相匹配的正常健康人30例30只眼。所有患者均行LogMAR最佳矫正视力检查、非接触眼压计眼压测量、拓普康裂隙灯眼前节检查、VOLK前置镜眼底检查、光学断层扫描（Optical Coherence Tomography  OCT）检查、光学断层扫描血管造影术（Optical Coherence Tomography angiography OCTA）检查、多焦视网膜电图（mfERG）检查以及频域相干光断层增强成像（EDI-OCT）等检查。本研究测量获取以的参数：①视力：ETDRS视力表测量LogMAR最佳矫正视力 (LogMAR BCVA)；②频域相干光断层增强成像技术(enhanced-depth imaging spectral-domain optical coherence tomography, EDI-OCT)测量中小凹脉络膜厚度（SFCT）；③频域OCT测量的相关参数：特发性黄斑裂孔的孔径大小，术后裂孔闭合情况（U型闭合或V 型闭合），视网膜椭圆体带缺失直径(DEZA)，视网膜浅层血流密度（SRBFD），脉络膜血流密度(CBFD)以及脉络膜血流面积（CBFA）；④多焦视网膜电图（mfERG）检测黄斑区视网膜的功能，测量mfERG 1-5环的振幅密度及延迟时间。IMH组行玻璃体切除联合内界膜剥除术，根据裂孔大小行玻璃体腔填充物（C3F8或硅油）填充。分析术前及术后一个月，三个月及六个月的各参数的变化情况以及与视功能的相关性，并将IMH组与健眼组、正常对照组数据进行统计分析，采用EXCEL（Microsoft Corp，Redmond，WA，USA）录入原始数据，统计分析采用SPSS（23.0版，Inc，Chicago，IL，USA）统计分析软件。所有特发性黄斑裂孔眼均经玻璃体切除联合内界膜剥除手术，术后6个月观察，25例特发性黄斑裂孔眼裂孔均闭合，其中16只眼（64%）U型闭合，9只眼(36%)V型闭合。IMH组手术后一个月、三个月及六个月的LogMAR BCVA均显著高于手术前，差异具有统计学意义（F=9.018，P<0.01）。与术前相比，特发性黄斑裂孔组术后所有时间点的椭圆体带缺失直径范围较术前均减少，差异具有统计学意义（F=50.904，P<0.01）；Pearson相关分析显示，术前和术后6个月，logMAR BCVA与椭圆体带缺失直径范围呈正相关（r=0.076，0.083，P<0.05）；与正常组相比，IMH组的mfERG的延迟时间（第1环除外）均延长，所有环的振幅密度均降低（均P<0.05）。术后1 个月、3个月及6个月，IMH组mfERG的第2环和第5环延迟时间均较术前明显减少（均P<0.05），第1环、第3环、第4环及第5环的振幅密度均显著增加。术后6个月mfERG的平均延迟时间与logMAR视力呈负相关性（r=-0.89，P=0.043）。特发性黄斑裂孔术前mfERG的第二、三环及第四环的延迟时间（r=0.46，-0.61，0.47；P=0.043，0.004，0.037）及术后6个月第三环的延迟时间与黄斑裂孔大小具有相关性（r=-0.50，P=0.029）。特发性黄斑裂孔的术前视网膜浅层血流密度与脉络膜血流密度低于正常组，差异具有统计学意义(P<0.05)，且对侧眼的视网膜浅层血流密度也低于正常组，差异具有统计学意义(P=0.038)。特发性黄斑裂孔术后的浅层视网膜血流密度与脉络膜血流密度均较术前有所提高，差异具有统计学意义(P < 0.05)。特发性黄斑裂孔组的脉络膜血流密度在术后6个月与LogMAR最佳矫正视力（BCVA）呈负相关，对侧眼的脉络膜血流密度与LogMAR BCVA也呈负相关。特发性黄斑裂孔组术前术后浅层视网膜血流密度与脉络膜血流密度与黄斑裂孔直径大小均无相关性。而IMH组术前和术后6个月，logMAR BCVA与脉络膜血管面积不具有相关性（P>0.05）；IMH组术前脉络膜血管面积与椭圆体带缺失直径范围呈负相关（r=-0.493，P<0.05）；IMH组logMAR BCVA与术前、术后1个月、3个月和6个月的脉络膜厚度无关（P>0.05）。重复ANOVA分析的测量结果表明，IMH患眼术前术后所有时间点的脉络膜厚度差异无统计学意义（P>0.05）。

图1 特发性黄斑裂孔眼底彩照

图2  特发性黄斑裂孔OCT图

图3 视网膜浅层血流密度

图4 脉络膜血流面积

玻璃体切除联合内界膜剥除术，目前是特发性黄斑裂孔愈合的有效的治疗方法。IMH术后，椭圆体带的缺失直径范围也明显缩小，说明视网膜结构较术前有所恢复；随着黄斑裂孔的闭合,mfERG的振幅密度提高以及延迟时间显著减少，显示出不同程度的恢复，这表明黄斑视网膜功能得到不同程度的恢复。特发性黄斑裂孔玻璃体切除术后视网膜浅层血流密度和脉络膜血流密度均显著增加，这表明玻璃体切除术后视网膜和脉络膜的血供部分恢复；术前脉络膜的血流面积与椭圆体带的缺失范围直径呈负相关性，说明椭圆体带的缺失范围直径越大，脉络膜的血供相对越差。本研究同时发现对侧眼mfERG所有环的延迟时间均显著延长，视网膜功能受到一定程度的损伤，同时对侧眼的浅层视网膜血流密度也低于正常组，所以在后续的临床工作中，我们应该警惕对侧眼黄斑裂孔的发生，提早预防，尽早给予一些干预治疗。